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『三天三骨症』『肩胛肋骨綜合症』

『三天三骨症』之介紹與臨床治療

文章來源:台北市立中興醫院中醫科  沈邑穎醫師

摘要：

『三天三骨症』(即現代的『肩胛肋骨綜合症』)，是台灣地區常見的筋骨酸痛症之一。

針灸界老前輩 周左宇 先生以一組穴位

「天應穴、天髎穴、天柱穴、腕骨穴、絕骨穴、束骨穴」

為主穴治療此症，效果顯著，故以該組穴名稱呼此症，然其應用及配穴理論鮮為人知，殊為可惜。

本文將從中西醫的角度說明該症的病因病機、所病經絡及肌肉群，然後以傳統及現代中醫經絡經穴學說、生物全息律、古今治療經驗等來探討『三天三骨症』的配穴原理，並附上作者臨證心得，印證療效。如此，一以彰顯中醫針灸之能，並希能將此配穴推廣，以作為中醫界先進臨證時之參考。

『三天三骨症』之介紹與臨床治療

一、前言：

『三天三骨症』即是現代所謂的『肩胛肋骨綜合症』。此名詞係由針灸界老前輩周左宇先生(也是筆者的恩師)首創。周師以一組穴位加減治療此症，效果顯著，故以該組穴名稱之。

周師原籍河北，早年師從大陸名針灸家承澹盦先生，後隨國民政府來台，復拜於 孫培榮 先生門下精進針灸。周師在台灣居住50餘年，以少將官階退役後，曾創辦【台北針灸義診中心】，每日病患上百人，累積豐富臨床經驗，並培育諸多針灸人才。

周師發現台灣地區有三大常見經絡疾患，即肩胛肋骨綜合症(三天三骨症)、肩凝症(漏肩風)及坐骨神經痛(腰腿痛)。

周師因此總結其病因病機及針灸治療法，期能解民眾疼痛之苦。筆者臨床應用之，療效明顯，幸蒙周師授權，特以此文推介與中醫同道參考。 

二、三天三骨症之中醫病因病機：

周師認為本症與肩凝症及坐骨神經痛三症皆屬於中醫痺證。

可因外傷、內臟疾患、勞損及風寒暑濕侵襲經絡，氣血痺阻而致筋脈凝滯、骨肉疼痛。^[1]

伊智雄氏在其所編著的《實用中醫脊柱病學》^[2]中，以本症的主要症狀，將其命名為「肩胛骨脊椎間疼痛」，亦屬痺證範疇，也可稱為「脊背痛」、「脊痛」。

伊氏認為本病的病因病機有三：

一為外力勞損，氣滯血瘀；

二為肝腎不足，氣血虧虛；

三為風寒濕邪侵襲。

書中並引用《諸病源候論‧卷十》“此由體虛，腠裡開，風邪在筋故也。…邪客機關，則使筋攣，邪客於足太陽之絡，令人肩背拘急也。”說明“邪之所湊，其氣必虛”，痺痛的產生多有“體虛”前提之理。其立論點與周師不謀而合。

三、三天三骨症之西醫病理：

現代醫學對於此類病症的原因認為可能與急慢性損傷、勞損及不良姿勢等有關，使得肩胛胸肋間的滑囊和軟組織充血、水腫等無菌性炎症。病患局部疼痛瘀血腫脹，功能障礙。涉及的神經根病變大多為第三、四、五頸神經。^[3]

四、三天三骨症臨床症狀及針灸取穴：

(一)臨床症狀：

依據周師所著「三大經絡疾患之針灸特效法則」^[4]，

對三天三骨症的臨床症狀定義如下：

1.肩胛部位疼痛：包括酸痛、刺痛，肩部無法承重，放射痛則及於同側枕部、頭頂、上臂後側到手(太陽、少陽路線)。

2.同側胸壁第四、五肋間神經的分佈區會疼痛。

3.壓痛點：

(1)   斜方肌枕端(天柱穴)或頭端側緣。

(2)   斜方肌的肩端上方(秉風穴)。

(3)   肩胛內上角附近(曲垣、天髎)。

(4)   擠壓胸骨會加重肩胛區疼痛。

(二)針灸取穴：

1.三天：天應穴、天髎穴、天柱穴。

2.三骨：腕骨穴、絕骨穴、束骨穴。

(三)操作說明：

1.天髎穴須透曲垣，並採合谷刺法。

2.針腕骨穴若效不佳，以後谿穴代之。

3.天應穴拔罐放血後，以艾條灸30分鐘。

(四)臨證加減：

1.外感：加風池穴，同時絕骨穴透三陰交穴。

2.手麻：曲池穴透少海穴，手三里穴、肩髃穴採溫灸針。

3.虛勞：天宗穴隔薑五柱灸。

五、中醫經絡辨證：

三天三骨症病位在頸部及肩胛部，依據中醫傳統經絡學說，將循行於此部位之經絡及經脈病證整理於下表。

表一、循行於頸部及肩胛部的經絡及其有關之經脈病表

由上表看出，循行於頸部及肩胛部的經絡主要為手足太陽經及少陽經，其中，手足太陽經多行於後側，而手足少陽經則行於外側。同時，此四條經絡之經絡病候中，皆與頸肩項背痛證有關，因此，臨床上，可取此四條經絡以調理治之，與周師臨床觀察其放射痛在太陽少陽二經的現象相符。

但是，需注意的是，經脈病證中見肩背痛之經絡不僅以上四條經絡，如手太陰肺經經脈病證中，無論是氣盛有餘或氣虛都會導致肩背痛(其原理將於後文中說明)，所以，臨床辨證及取穴思考可多層面。

六、三天三骨症相關肌肉群群解剖位置及功用^[5]：

表二、頸肩部肌肉解剖位置及功用表

七、穴位特性解析：

對於周師治療本症所採用之穴位，筆者嘗試從所屬經絡特性、功效主治、古今治療經驗及其他資料分析。

(一)天應穴：

1.      典型的「以痛為俞」取穴法。

2.      《素問‧三部九候篇》曰：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則寫之，需則補之，必先去其血脈而後調之，無問其病，以平為期。” ^[6]天應穴點刺出血之法深符經旨。

(二)天柱穴：

1.      功效：疏風通絡，熄風寧神。^[7]

2.      主治：“頭痛，項強，眩暈，目赤腫痛，鼻塞，咽腫，肩背痛，癲狂癇；咽喉炎，落枕，癔病，神經衰弱，視網膜出血。”^[7]

3.      古人治療經驗：

(1)《備急千金要方》“養老天柱主肩痛欲折。”^[8]

(2)《針灸大成‧百症賦》“項強多惡風，束骨相連於天柱。”^[9] 

(3)《針灸大成‧東垣針法》“氣在於頭，取之天柱、大杼。不足，取之足太陽滎、俞：通谷、束骨。”^[10]

    4.就以現代解剖學，天柱穴恰位於斜方肌及提肩胛肌的起始點附近，治療此二肌肉之疾患自有特效。

綜上所述，天柱穴主治多偏於穴位所在位置的頭頸部為主。

(三)天髎穴、曲垣穴：

1.      此二穴為提肩胛肌的止點，為肩頸部酸痛主要的壓痛點及筋結所在。二穴皆為局部取穴，主治局部疾患。

2.      針法採取透穴法：

(1)   一針透兩穴是為「擔法」，療效比分別下針佳。

(2)   二穴一屬手少陽經，一屬足太陽經，透穴可兼疏兩經之氣血，一舉兩得。

(四)腕骨穴：

1.      功用：增液止渴，利膽退黃。^[11]

2.      主治：“頭痛，項強，耳鳴，耳聾，目翳。熱病汗不出，消渴，脅痛，黃疸，瘧疾，頸項頜腫，指攣痺痛，驚風，瘛瘲；糖尿病，腮腺炎”^[11]。

3.      手太陽小腸經的原穴：《靈樞‧九針十二原篇》曰：“五藏有六府，六府有十二原，十二原出於四關，四關主治五藏，五藏有疾，當取之十二原。十二原者，五藏之所以稟三百六十五節氣味也。五藏有疾也，應出十二原。”

^[12]小腸為泌別清濁之腑，所以，腕骨穴可分利濕熱，調節小腸功能。

故本穴自古即為退黃疸之要穴，如《針灸大成‧玉龍賦》“脾虛黃疸，腕骨中腕何疑。

”^[13]《針灸大成‧通玄指要賦》“故知腕骨袪黃。”^[14]。

4.      手足同名經相通法：手足太陽經氣相通，手太陽經穴位可治療足太陽經病證。

5.      生物全息律投影區：大陸學者對於《針灸大成》中腧穴功效的計算機分析^[15]後所提出的全息元假設，可以說明針灸許多穴位為何可遠道取穴之因。依據該假說，腕骨穴所在位置，採用「上肢部一級全息元」，則其投影區在頸椎，鄰近胸椎處；採用「上肢部二級全息元」，則其投影區在胸椎，鄰近腰椎處。

6.      古今以本穴治療肩背疾患之經驗：

(1)《備急千金要方》“腕骨主肩臂疼。”^[16]

(2)《針灸大成‧雜病穴法歌》“腰連腿疼腕骨升，三里降下隨拜跪。”^[17]

楊維傑氏在《針灸經穴學》中，對於腕骨穴能治肩臂痛及退黃之理，有精闢的解說：“小腸為分水之官，能調整大小便，清濕作用極強，更由於脾與小腸相通，脾主濕及主四肢，因此針刺小腸經穴位對於四肢風濕之治療頗具療效，腕骨為小腸經原穴，效果當然甚佳。”^[18]

對於《針灸大成‧雜病穴法歌》中的腰連腿痛，楊氏認為即今之坐骨神經痛，如為太陽經走向之坐骨神經痛，建議合用後谿穴成倒馬針，療效顯著。

縱上所述，腕骨穴透過與足太陰脾經、足太陽膀胱經經氣相通，且全息律投影區在頸、胸椎近腰處，一方面可清利濕熱，治療本經所過的肩臂四肢疼痛，且可兼及足太陽膀胱經所行的腰背痛。

(五)絕骨穴：

1.      功用：平肝息風，益腎壯骨，通經活絡。^[19]

2.      主治：項強，胸脅脹痛，下肢痿痺，咽喉腫痛，落枕，腳氣，半身不遂，痔疾，瘰癧，腋下腫；頸淋巴結核，坐骨神經痛，肋間神經痛。^[19]

3.      髓會絕骨：絕骨穴為髓會，可治療與骨髓有關之病。髓藏於骨中，且足少陽膽經主骨所生病者，故本穴可兼治骨病。

4.      本穴位於足臨泣(俞木穴)及陽輔(經火穴)之間，木火常相挾為病，且俞穴主體重節痛，本穴居其中，可清膽木之火而息風，並能治療本經循行部位之痛證。

5.      古今治療經驗：絕骨穴在許多針灸歌訣中的治證，多與膽經及局部病證有關。近人常用此穴配合後谿、天柱治療落枕。

6.      生物全息律投影區：依據前述的全息元假設，絕骨穴所在位置，採用「下肢部一級全息元」，則其投影區在頸椎，鄰近胸椎處；採用「下肢部二級全息元」，則其投影區在腰椎處。(與本穴同經的陽陵泉為筋會，採用「下肢部一級全息元」，則其投影區在亦在腰椎處。)

綜上所論，絕骨穴屬少陽經，是為髓會，全息律投影區在頸、胸、腰部，本身即具有治療少陽經所過的筋骨疾患之效，如項強、落枕、坐骨神經痛等。

臨床上，還常見許多膽固醇偏高的患者，兼有頸肩背酸痛的情形，選用本穴疏利肝膽，從本而治，療效更佳。 

(六)束骨穴：

1.      功用：袪風清熱，寧心通絡。^[20]

2.      主治：頭痛，項強，目眩，目黃，耳聾，癲狂，背生疔瘡，腰背痛，下肢後側痛；神經性頭痛，精神分裂症，結膜炎，肝炎，坐骨神經痛。^[20]

3.      足太陽膀胱經的俞穴：

(1)   俞穴主體重節痛，故主治本經循行部位的疼痛等證。

(2)   陽經俞穴屬木，是為本經的子穴，實則瀉其子，可瀉本經之實證。

4.      臟腑通治法：楊氏提出「五臟別通」^[21]或「臟腑通治法」^[22]，其中「肺與膀胱通」，即兩經經氣相通，治療上可取通經的穴位，如取肺經穴治膀胱經病，或取膀胱經穴治肺經病。

《傷寒論》中，太陽病的提綱證為“脈浮，頭項強痛而惡寒。”所以風寒外襲，經氣不利，也會導致頸肩僵硬酸痛。肺經與膀胱經皆主一身之表，若因風寒濕邪束表所致的酸痛症狀，可取用束骨穴，疏通兩經經氣，以解表邪。

5.      古今治療經驗：

《針灸大成‧百症賦》“項強多惡風，束骨相連於天柱。”^[9] 

6.      生物全息律投影區：依據前述的全息元假設，束骨穴所在位置，採用「下肢部二級全息元」，則其投影區在頸椎，鄰近胸椎處。

綜上所論，束骨穴對於本經所過部位的疼痛症狀有特殊療效，尤其是實證、表證更佳。

八、臨床應用心得：

(一) 與三天三骨症最直接相關的肌肉群為提肩胛肌、大、小菱形肌，胸骨痛較少見：

1.提肩胛肌病變：許多主訴頸僵硬疼痛的病人，以手觸診局部肌肉，多數在天髎穴附近會出現條索狀或圓突形的筋結。

患者通常反應這是主要痛點，壓之痛甚。其形成的原因，多與長期肌肉緊張或打電腦時間過長、姿勢不良有關。因為以上因素皆會使得肩部肌肉緊張，肩膀上聳，提肩胛肌持續收縮，提肩胛肌止點長期受力，久而久之，肌肉拘攣腫脹壅滯，形成筋結。當然，頸椎的錯位也會造成不適。

2.大小菱形肌病變：

中醫常說的「膏肓」或足太陽膀胱經的「膏肓穴」，其所在位置，淺肌層為斜方肌，深層肌即為大小菱形肌。若排除內科病所反射而來的膏肓痛，僅就中醫傷科的範疇而言，形成膏肓痛的原因與造成提肩胛肌酸痛的原因類似。

但據筆者臨床觀察，本症有時與手臂用力不當有關，如突然用手牽拉重物或手臂挫傷，其作用力會循手臂上行至肩胛骨，然後影響到止於附近的大小菱形肌，造成酸痛。另外，胸椎錯位也是部份原因。

臨床上，頸肩僵硬酸痛(提肩胛肌)與膏肓痛二者不必然同時出現，可是，在治療上，筆者的思路都是一樣的。無論有無脊椎錯位問題，一般先以針灸舒緩局部肌肉，調節經絡及改善氣血循環。

針灸時，先取健側穴位，配合動氣療法，即醫者一邊行針，同時請患者轉動頸部、聳肩或擴胸以運動大小菱形肌。

症重者，可加同側穴位。起針後，若頸椎或胸椎錯位者，予以扳法復位；

若無錯位，而局部有特定痛點者，可刺絡拔罐放血。

二) 三天三骨組穴針灸順序：

1.不建議先在患處取穴下針，因為一方面無法行動氣療法，另一方面局部氣血已為其所擾亂，反而有礙療效。

2.建議先遠部取穴，由遠端而近端，並配合動氣療法。

臨床上，可先針健側或疼痛程度較輕一側，一般順序為束骨穴Ú絕骨穴Ú腕骨穴Ú天柱穴Ú天髎穴透曲垣穴Ú局部阿是穴。阿是穴可用針法，或是出針後，予以拔罐疏通氣血，或以滑罐找出瘀血點，直接點刺放血。

3.用穴的多寡，與病情輕重程度有關。

有時不必所有穴位全用。如《針灸大成‧百症賦》中治療項強多惡風，僅用束骨穴與天柱穴。臨床應用時，症輕者，常見針雙側束骨穴後，頸部原先緊繃的肌肉已明顯鬆弛，病人感到輕快許多，此時，可依據病情，或針腕骨穴(手足同名經兼上下配穴法)，或針天柱穴(同經上下配穴法)，或針天髎穴透曲垣穴(局部取穴法)，加強療效即可。若症較重者，可於針完全部配穴後，再加針京骨穴配合束骨穴成倒馬針(京骨穴為足太陽膀胱經原穴，與束骨穴合用－俞原穴合用，效果更強)，或加上風池穴與天柱穴成倒馬針(風池穴為斜方肌起點，臨床常用以治療少陽經的頸肩酸痛)。同時捻針。針後頸肩若仍不適，可配合推拿手法。

 (三) 對於急性膏肓痛，亦即病程較短，疼痛明顯者，筆者常於手陽明經或手太陰經取穴治療。

其應用原理有二：

1.要經取穴法：楊氏^[23]根據《靈樞．始終篇》

“從腰以上者，手太陰陽明皆主之；從腰以下者，足太陰陽明皆主之。”，

認為四總穴歌中「肚腹三里留(從腰以下者，